Verfahren Pflegeversicherung

Antrag

Pflegeversicherungsleistungen müssen grundsätzlich bei der Pflegekasse beantragt werden. Diese beauftragt dann in der Regel den regional zuständigen Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Erststellung eines Pflegegutachtens. Auf der Grundlage dieses Gutachtens entscheidet die Pflegekasse sodann über den Antrag des Versicherten.

Private Pflegeversicherungen lassen das Pflegegutachten durch ein Privatunternehmen (Medicproof GmbH) erstellen.

 

Widerspruch

Lehnt die Pflegeversicherung den Antrag ab oder gibt sie dem Antrag nicht in dem gewünschten Umfang statt, so kann gegen diese Entscheidung Widerspruch erhoben werden. Die Widerspruchsfrist beträgt einen Monat. Eine anwaltliche Vertretung im Widerspruchsverfahren ist ratsam führt oftmals zum Erfolg. Meist wird im Widerspruchsverfahren der MDK durch die Pflegekasse erneut mit einer Begutachtung beauftragt.

Ansprüche aus einer privaten Pflegeversicherung sind grundsätzlich privatrechtlicher Natur, sodass hier ein formales Verwaltungsverfahren, insbesondere auch ein Widerspruchsverfahren nicht vorgesehen ist. Widerspricht der Versicherte dem Ergebnis des Pflegegutachtens, wird durch die Pflegeversicherung ein erneutes Pflegegutachten (Zweitgutachten, gegebenenfalls Obergutachten) in Auftrag gegeben.

Um Pflegegutachten inhaltlich effizient angreifen zu können, ist es sinnvoll, ein Pflegetagebuch zu führen.

 

Klage

Lehnt die Pflegekasse Ihren Widerspruch ab, so ergeht ein Widerspruchsbescheid. Hiergegen kann Klage beim zuständigen Sozialgericht erhoben werden. Die Klagefrist beträgt einen Monat ab Bekanntgabe des Widerspruchsbescheides.

Bei Auseinandersetzungen mit der privaten Pflegeversicherung ergeht mangels formellen Verwaltungsverfahrens kein Widerspruchsbescheid. Auch für Rechtsstreitigkeiten auf dem Gebiet der privaten Pflegeversicherung ist das Sozialgericht zuständig.

Das Sozialgerichtsverfahren ist für Versicherte(auch für privat Pflegeversicherte) gerichtskostenfrei. Vor Sozialgerichten besteht zwar kein Anwaltszwang, jedoch ist die Vertretung durch einen spezialisierten Rechtsanwalt dringend angeraten. Rechtsschutzversicherungen übernehmen die anfallenden Kosten. Besteht keine Rechtsschutzversicherung, wird, wenn Sie nachweislich nicht in der Lage sind, die Kosten des Rechtsstreits zu tragen, Prozesskostenhilfe gewährt.

Das Sozialgericht ermittelt den Sachverhalt von Amts wegen. Bei medizinischen Fragestellungen, so auch bei der Frage des Pflegebedarfs, beauftragt es einen unabhängigen Gutachter. Der Kläger hat im sozialgerichtlichen Verfahren auch einen Anspruch darauf, dass ein Arzt seiner Wahl angehört wird (§ 109 SGG). Die Kosten für ein solches sogenanntes „Parteigutachten“ werden durch die Rechtsschutzversicherung in der Regel übernommen.

 

Berufung

Gegen eine klageabweisende Entscheidung des Sozialgerichts kann Berufung beim Landessozialgericht eingelegt werden. Die Berufungsfrist beträgt einen Monat. Vor dem Landessozialgericht wird der Fall nochmals „neu aufgerollt“. Das erstinstanzliche sozialgerichtliche Urteil hat keine „präjudizielle“ Wirkung.

 

Revision

Gegen eine die Berufung zurückweisende Entscheidung des Landessozialgerichts kann Revsion vor dem Bundessozialgericht eingelegt werden. Die Frist für die Revisionseinlegung beträgt einen Monat. Vor dem Bundessozialgericht besteht Anwaltszwang. Das Bundessozialgericht entscheidet nur über Rechtsfragen, nicht über instanzgerichtliche Tatsachenfeststellungen. Die Landessozialgerichte sind die „letzte Tatsacheninstanz“, haben also insbesondere bei der Beweiswürdigung „das letzte Wort“.

Revisionsverfahren kommen im Pflegeversicherungsrecht äußerst selten vor. In der Regel werden pflegeversicherungsrechtliche Streitigkeiten bereits im erstinstanzlichen sozialgerichtlichen Verfahren beendet.